索引號 01525502-2-/2020-0103005 發布機構 保山市人民政府
公開目錄 保政辦發 發布日期 2020-01-03
文號 保政辦發〔2019〕52號 主題詞 城鄉居民 醫療 保險
保山市人民政府辦公室關于印發保山市城鄉居民醫療保險暫行辦法(修訂)的通知

保山市人民政府辦公室關于印發保山市城鄉居民醫療保險暫行辦法(修訂)的通知

各縣(市、區)人民政府,各園區管委會,市直各委、辦、局:

經市人民政府同意,現將《保山市城鄉居民醫療保險暫行辦法(修訂)》印發給你們,請認真組織實施。

保山市人民政府辦公室

2019年12月31日

(此件公開發布)

保山市城鄉居民醫療保險暫行辦法(修訂)

第一章 總 則

第一條為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,促進社會公平正義,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發(2016)72號)、《保山市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(保政發(2016)51號)和中央、省委、市委全面深化改革領導小組會議精神,結合我市實際,制定本暫行辦法。

第二條城鄉居民基本醫療保險按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針,堅持基本醫療保險統籌水平與經濟社會發展水平相適應的原則;堅持權利與義務相對等,個人繳費和政府補助相結合的原則;堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。醫保業務分市本級(主要是異地就醫結算)、隆陽區、施甸縣、騰沖市、龍陵縣、昌寧縣6塊運作。

第四條市、縣(市、區)醫療保障局為城鄉居民基本醫療保險行政主管部門,市醫療保險服務中心、縣(市、區)醫療保險服務中心、鄉鎮(街道)社會保障服務中心為醫保業務經辦機構。

編辦、發展改革、財政、衛生健康、教育體育、公安、民政、審計、殘聯、扶貧等部門按照各自工作職責,協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

各鄉鎮(街道)、村委會(社區)按照工作職責具體負責城鄉居民基本醫療保險相關工作。

第二章 參保管理

第五條參保對象及覆蓋范圍

(一)本市行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,不受城鄉戶籍限制,包括農村居民、城鎮非從業居民、在校就讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經商和外來務工人員的未成年子女,以及國家和省規定的其他人員。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險有困難的,可參加城鄉居民基本醫療保險。

(二)具有港澳居民來往內地通行證和臺灣居民來往內地通行證的港、澳、臺人員。

(三)獲得中國永久居留、在保山居住但未就業、持有《外國人永久居留證》的外國人(無外國人永久居留證或其他證件但與我市居民形成事實婚姻的外籍人員,由其所在行政村或社區出具證明納入參保,并為其辦理醫療保險證)。

第六條參保登記

(一)城鄉居民可以按單位(村、組、學校、幼兒園)、家庭或個人其中的一種方式參保。城鄉居民基本醫療保險參保登記由戶籍或居住地所在鄉鎮(街道)、村(社區)、學校、幼兒園、屬地縣(市、區)醫保經辦機構負責。

(二)城鄉居民辦理參保登記手續時,須提供本人身份證或戶口簿,非本市戶籍的還須提供居住證明;城鄉特困供養對象(農村五保戶、城市“三無”人員)、城鄉低保對象、重點優撫對象、喪失勞動能力的重度一級、二級殘疾人,須提供相關證明;港澳臺居民、外國人及其他特殊人員須提供有效身份證件或相關證明材料。

(三)新生兒應及時辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續。新生兒自出生之日起至當年12月31日前辦理了落戶手續并到屬地醫保中心或鄉鎮(街道)社會保障服務中心辦理參保登記繳費手續的,從出生之日起享受當年基本醫療保險和大病保險待遇;未辦理參保登記繳費手續的,不享受出生當年醫療保險待遇。

(四)集中辦理參保登記期間,由村(社區)對參保人員進行登記后,報鄉鎮(街道)社會保障服務中心審核,審核無誤后,由鄉鎮(街道)社會保障服務中心完成參保確認。

(五)參保人員信息發生變更時,須持相關資料到鄉鎮(街道)社會保障服務中心辦理變更手續。

第七條城鄉居民在享受城鄉居民基本醫療保險待遇期間選擇以靈活就業人員身份轉入城鎮職工基本醫療保險的,年滿16周歲至法定退休年齡期間的城鄉居民基本醫療保險實際繳費年限,可按3年折算1年的標準作為職工醫保視同繳費年限計入職工醫保繳費年限,不能作為實際繳費年限。

第三章 基金籌集

第八條城鄉居民基本醫療保險的保險年度為自然年度,每年7月1日—12月20日為下一年度集中參保繳費期,次年1月1日—12月31日享受年度醫療保險待遇,集中參保繳費期過后不再受理除新生兒以外的參保繳費業務,也不得享受相應年度的醫療保險待遇。

第九條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳納和政府補助相結合的籌資方式籌集,個人年度繳費和財政補助標準根據國家和省的有關規定執行。城鄉居民基本醫療保險政府補助,按照“共同籌資、分級負擔”的原則由各級財政補助。市、縣(市、區)財政應當將城鄉居民基本醫療保險的補助資金納入年度預算,并及時足額撥付到位。

第十條全市執行統一的籌資標準。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉居民個人繳費給予資助;允許職工使用城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金為其父母、配偶、子女等直系親屬繳納個人應承擔的基本醫療保險費。

第十一條符合資助條件的特殊人群個人繳費部分補助按相關政策規定執行。

第十二條參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員個人繳費部分,征繳方式按照稅務機關征收程序辦理,可以通過現金、合作銀行代收、網上繳費、手機APP等多種方式繳納基本醫療保險費。

第十三條城鄉居民基本醫療保險參保繳費由各縣(市、區)、鄉鎮人民政府(街道辦事處)負責組織實施。

第四章 基金管理

第十四條城鄉居民醫療保險建立基本醫療保險基金和大病保險基金,不建立個人賬戶。

(一)基本醫療基金由以下各項構成:

1.城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

2.政府補助資金;

3.社會捐助資金;

4.城鄉居民基本醫療保險基金利息收入;

5.其他收入。

(二)城鄉居民大病保險基金從基本醫療保險基金中按一定額度劃撥建立,參保人員個人不單獨繳費。城鄉居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業保險公司承辦,并采取合署辦公的方式運行,以提升經辦服務水平和能力。

城鄉居民大病保險政策由市醫療保障局和相關部門另行制定。

第十五條城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統籌管理,分級核算。堅持政府主導、政策統一、基金共濟、統一考核和分級負責的市級統籌管理模式,增強基金的統籌調劑和抗風險能力。

第十六條各縣(市、區)醫保經辦機構每年籌集的城鄉居民醫療保險個人繳費和同級財政配套補助資金要按時足額繳入市社會保障基金財政專戶;中央、省、市財政的補助資金由市財政局和市醫療保障局根據補助資金到位情況,按序時進度及時劃入市社會保障基金財政專戶。

第十七條城鄉居民基本醫療保險基金納入市社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,單獨建賬、分賬核算、專款專用,任何地區、部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金,基金不得用于平衡財政預算,不得用于支付經辦人員經費和工作經費。

第十八條城鄉居民基本醫療保險執行《社會保險基金財務管理制度》《社會保險基金會計核算制度》和社會保險基金預決算管理相關規定,按照《云南省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》規范基金財務管理,加強基金監督。

城鄉居民基本醫療保險基金財務管理辦法由市財政局、市醫療保障局另行制定。

第十九條城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度和基金運行風險預警機制,加強基金收支管理,定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況,主動接受社會監督。

財政、審計等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第二十條建立城鄉居民市級基本醫療保險風險金制度。風險金從每年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中按3%提取,當風險金規模達到當年籌資總額的10%后不再繼續提取。城鄉居民基本醫療保險風險金納入市社會保障基金財政專戶管理。

城鄉居民基本醫療保險風險金主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付缺口。如需使用,由縣(市、區)醫療保障局、財政局提出申請,經市醫療保險服務中心報市醫療保障局、市財政局審核同意后執行,風險金批準動用后差額應及時計提補足。

第二十一條城鄉居民醫保基金實行“以收定支,收支平衡,略有結余”的原則。基金當年收不抵支時,按以下順序保障基金支付:

(一)動用歷年滾存結余。

(二)按程序申請動用風險金。

(三)市、縣(市、區)人民政府批準的其他資金渠道。

第二十二條各縣(市、區)要嚴格按照基金收支預算控制基金支出,當年基金發生赤字時,按以下規定辦理:當年基金超支3%以內的(按當年實際收入計算,含3%),由市級先用歷年滾存結余全額調劑;基金超支3%—5%(含5%)的部分,由市級調劑補助50%,縣(市、區)承擔50%;基金超支5%以上的全部由縣(市、區)承擔。市財政局會同市醫療保障局根據風險金運營情況適時調整風險金籌集和使用辦法。

第五章 醫保管理

第二十三條城鄉居民醫保定點醫療機構實行分級定點和分級管理,實行定點協議管理。各級醫保經辦機構負責受理本統籌區醫療機構定點申請,負責定點醫療機構退出和監管的具體工作和日常監管。

第二十四條定點醫療機構。按照《保山市人力資源和社會保障局關于印發保山市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理實施辦法的通知》(保人社發〔2016〕117號)規定執行,將鄉鎮(街道)衛生院、社區衛生服務中心設置中醫科和村衛生室、社區衛生服務站提供中醫藥服務作為納入城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構的必備條件。

第二十五條定點醫療機構要認真執行醫療保險相關政策規定和法律法規,認真履行醫療服務協議。對違反醫療保險相關政策、醫療服務協議相關規定的,給予處理,并對違反法律法規的給予相應處罰。

第二十六條建立定點醫藥機構退出機制。經定點醫療機構提出申請,醫保經辦機構可以與其終止定點協議。經查實存在違反協議管理、欺詐騙取醫療保險基金或其他違法違規行為的定點醫療機構,暫停或取消其定點資格。

第二十七條按照《保山市人民政府辦公室關于建立完善分級診療制度的實施意見》(保政辦發〔2016〕181號)要求,實行基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫模式。參保城鄉居民按照就近的原則,到當地定點醫療機構就診,在非定點醫療機構就診發生的醫療費用(病情危急或其他特殊情況除外),醫療保險基金不予報銷。

第二十八條參保人員住院,憑社會保障卡(證)辦理入院手續。參保人員就診時,定點醫療機構應當認真核對居民身份證和社會保障卡,做到人、證、卡相一致。

第二十九條定點醫療機構在使用自費藥品、高值耗材、診療項目時,須事先書面通知并征得參保患者或家屬的同意認可并簽字。定點醫療機構應提供每日醫療費用明細清單,以便參保患者或家屬了解費用開支情況。

第三十條定點醫療機構應認真執行城鄉居民基本醫療保險政策規定,堅持誠信經營,認真履行醫療服務協議,嚴格掌握出入院標準,合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費,杜絕掛床、分解、冒名住院等現象,嚴格執行處方限量、出院帶藥等管理規定,自覺規范醫療服務行為。

第六章 醫療保險待遇

第三十一條城鄉居民醫療保險執行全省統一的城鄉居民醫療保險藥品支付范圍、診療項目、醫用耗材和醫療服務設施范圍。不予支付項目按原相關政策規定執行。

第三十二條參保人員依照本辦法享有住院、生育分娩、普通門診、門診特慢病和大病保險醫療待遇。

第三十三條住院醫療待遇。參保人員發生的住院醫療費用,起付標準以下的費用由個人自付,起付標準以上、最高支付限額以下符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的醫療費用,由醫療保險基金和個人按比例負擔。

(一)床位費標準

一級醫療機構最高14元/床?日;二級醫療機構最高27元/床?日;三級及省外醫療機構最高30元/床?日。參保人員的實際床位費低于規定支付標準的,按實際床位費結算報銷,超過支付標準的部分由個人負擔。

(二)參保人員住院單項檢查和醫用材料首付比例

單項大型檢查項目費用超過500元(含500元)的,先由患者自付50%,再按照比例給予報銷。單項耗材費用在3000元以下部分計入報銷范圍;超過3000元(含3000元)的,按照3000元標準報銷,其余由患者自付。凡《云南省非營利性醫療服務價格(試行)》明確規定可以另計收費的一次性材料,按政策規定進行結算;不可以另計收費的一次性材料,醫療保險基金不予支付。

(三)參保人員在定點醫療機構發生的符合醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,起付標準和報銷比例

一級醫療機構:起付標準200元,報銷比例90%;

二級醫療機構:起付標準500元,報銷比例75%;

三級醫療機構:起付標準700元,報銷比例60%;

省級及省外醫療機構:起付標準1000元,報銷比例50%。

二級及以上中醫院住院起付標準在上述基礎上降低100元,報銷比例提高10%(城鄉居民尿毒癥、重大疾病除外)。

一個自然年度內多次住院的,起付標準不累計,每次住院均計起付標準。

(四)特殊人員的醫療待遇

對建檔立卡貧困人員(農村五保戶,低保對象,重點優撫對象,喪失勞動能力的一級、二級重度殘疾人,嚴重精神障礙患者)在統籌區域內城鄉居民基本醫療保險協議定點鄉鎮衛生院住院不設起付標準,在二級及以上醫療機構基本醫療保險報銷可在現有政策基礎上提高5%,在二級及以上中醫院住院報銷比例最多提高10個百分點(城鄉居民尿毒癥、重大疾病除外)。

(五)22種重大疾病住院

參保人員在二級、三級定點醫療機構治療第一診斷符合重大疾病病種范圍(尿毒癥和嚴重精神障礙除外)的住院醫療費用,不設起付標準,符合醫療保險政策規定的住院醫療費用分別按二級醫療機構80%、三級醫療機構70%報銷,納入年度最高支付限額累計。

22種重大疾病是:1.兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病;2.先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛式四聯癥;3.宮頸癌;4.乳腺癌;5.耐多藥肺結核;6.艾滋病機會性感染;7.肺癌;8.食道癌;9.胃癌;10.結腸癌;11.直腸癌;12.慢性粒細胞性白血病;13.急性心肌梗塞;14.腦梗死;15.血友病;16.1型糖尿病;17.甲亢;18.唇裂、腭裂;19.兒童尿道下裂;20.兒童苯丙酮尿癥;21.重性精神病;22.尿毒癥。

(六)意外傷害住院

1.意外傷害住院實行報備制度。符合政策規定報銷的意外傷害住院,由定點醫療機構向屬地醫保經辦機構備案。

2.參保人員因無第三方賠付責任的外傷、食物中毒等意外傷害住院,符合基本醫療保險政策規定的醫療費用實行即時結算,報銷比例在普通疾病住院基礎上降低10個百分點。

3.參保人員發生有第三方賠付責任(交通事故等)的,醫療費用由患者全額結賬,到屬地鄉鎮(街道)醫保經辦機構辦理報銷手續。報銷按《保山市人力資源和社會保障局轉發云南省人力資源和社會保障關于對麗江人社局請示交通事故、保外就醫等醫療費用報銷問題的批復》(保人社發〔2013〕59號)規定執行。不屬醫療保險報銷范圍的意外傷害住院,由患者與定點醫療機構全額結算,醫療保險基金不予支付。

第三十四條住院分娩醫療待遇

符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用,不分醫院級別,由城鄉居民醫療保險基金按規定支付,定點醫療機構不得變相將費用轉嫁患者。順產:1600元;難產(含胎頭吸引、產鉗、臀位助產、臀位牽引術等陰道手術助產)2200元;剖宮產:3000元。多胞胎生育的在上述標準基礎上每增加1胎增加500元。參保危急重癥孕產婦搶救發生的政策范圍內醫療費用,醫療保險基金給予即時結算。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第三十五條城鄉居民醫保住院醫療待遇與分級醫療掛鉤。下級醫院轉上級醫院的住院起付標準應補差,上級醫院轉下級醫院的不再收取住院起付標準費用。符合分級診療轉診轉院的患者,醫療費用報銷按以上標準執行。

第三十六條門診醫療待遇

(一)普通門診醫療費。一個自然年度內門診醫療費最高支付限額為300元。二級以下定點醫療機構門診開具中藥飲片處方報銷比例提高10%。

(二)嚴重精神障礙患者門診維持治療。按每人每年2000元定額補助。

(三)門診慢性病待遇。年度內起付標準200元,報銷比例60%,最高支付限額1500元。

(四)門診特殊疾病待遇。年度內起付標準1000元,報銷比例70%。

第三十七條在一個自然年度內,基本醫療保險基金最高支付限額為20萬元。

城鄉居民基本醫療保險普通門診、門診特慢病管理辦法由市醫療保障局另行制定。

城鄉居民基本醫療保險待遇根據基金運行情況由市醫療保障局、市財政局適時調整。

第七章 醫療費用結算

第三十八條進一步完善城鄉居民醫療保險付費方式,統一實施以總額預付、病種付費、人頭付費、床日付費、服務單元付費等多種付費方式相結合的復合型支付方式,探索建立疾病診斷相關組付費(DRGs),規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長。

第三十九條城鄉居民基本醫療保險實行持卡或持證就醫在線即時結算。除涉及第三方責任的醫療費用外,醫療機構或參保患者一般不得要求線下自行結算。參保人員在協議定點醫療機構發生的醫療費用,個人應承擔的部分,由個人與醫療機構結算;應由基金支付的部分,由協議定點醫療機構向醫保經辦機構申報結算。

第四十條參保人員在市外未實現聯網結算的當地定點醫療機構發生的醫療費用,先由本人墊付,再憑醫療費用發票、費用清單、出院證、社會保障卡及患者身份證明等資料原件,到屬地醫保經辦機構報銷。

城鄉居民基本醫療保險就醫結算管理辦法由市醫療保障局另行制定。

第八章 信息系統建設

第四十一條城鄉居民基本醫療保險實行網絡信息化系統管理,信息系統要具有可擴展性,逐步實現區域衛生信息平臺的連接。

第四十二條按照“數據向上集中,服務向下延伸”的原則,建立以市級醫保經辦機構為中心,縣(市、區)醫保經辦機構網絡互通,信息共享,連接鄉鎮(街道)及其所屬村(社區)的服務平臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系。推行“互聯網+醫保”益民服務,推進醫保智能審核和網絡實時監控等功能,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥,逐步實現參保網上繳費、就醫結算、待遇聯網支付等。

第四十三條醫療保險信息系統接入省醫療保障局城鎮基本醫療保險異地結算平臺,實現城鄉居民在開通異地就醫聯網結算的定點醫療機構持卡就醫即時結算。

第九章 工作保障

第四十四條城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌管理,分級承擔責任。各縣(市、區)人民政府應加強對城鄉居民基本醫療保險工作的領導,做好組織協調工作。市人民政府與縣(市、區)人民政府建立城鄉居民基本醫療保險工作責任制,將城鄉居民基本醫療保險工作納入縣(市、區)人民政府年度目標責任考核范圍;縣(市、區)人民政府將城鄉居民基本醫療保險工作納入鄉鎮(街道)人民政府年度目標責任考核范圍。

市、縣(市、區)各級醫保經辦機構相應建立目標管理考核責任制,形成責權明確,上下聯動的市級統籌管理體制。

第四十五條建立經費保障機制,縣(市、區)人民政府將城鄉居民醫保業務工作經費納入財政預算,按上年參保人數每人每年0.5元—1元核撥業務經費。市級財政負責城鄉居民信息系統建設、維護及市級統籌業務經辦工作經費的保障。

第十章 監督處罰

第四十六條醫保、財政、衛生健康、公安等部門應加強對遵守醫療保險法律、法規等情況的監督。

第四十七條鄉鎮(街道)人民政府應加強對鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室、社區衛生服務站的管理;鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)應對村衛生室、社區衛生服務站的醫療服務進行監管;村衛生室、社區衛生服務站出現違紀違規行為,鄉鎮(街道)衛生院(社區衛生服務中心)應承擔相應監管責任。

第四十八條城鄉居民醫療保險定點醫療機構、參保人員、經辦機構等單位或個人違反社會保險基金管理規定,騙取、截留或者挪用城鄉居民基本醫療保險基金的,依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險征繳暫行條例》《勞動保障監察條例》《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》及有關法律法規規定追究責任人相應責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第四十九條定點醫療機構違反醫療保險服務協議的,由醫保經辦機構追索不應由醫療保險基金支付的費用,并根據服務協議進行處理;構成犯罪的,依法追究有關人員的刑事責任。

第五十條參保人員通過提供虛假材料等騙取醫療保險待遇的,由醫療保障部門負責追索,并按相關規定進行處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第五十一條醫療保障部門及其所屬經辦機構工作人員和鄉鎮、社區經辦人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十一章 附則

第五十二條對暴發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人救治醫療費,由各級人民政府綜合協調解決。

第五十三條本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第五十四條本辦法自2020年1月1日起施行,原《保山市人民政府辦公室關于印發保山市城鄉居民醫療保險暫行辦法的通知》(保政辦發〔2017〕22號)同時廢止。

 


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